3 Bereiche, in denen der Versorgungsbedarf von Patienten mit chronischer Rhinosinusitis (CRS) noch gedeckt werden muss

Was ist eine chronische Rhinosinusitis?

CRS ist eine entzündliche Erkrankung der Nasennebenhöhlen und der Auskleidung der Nasengänge, die 12 Wochen oder länger andauert und deren Ursachen nicht vollständig geklärt sind. Die Hauptsymptome der Krankheit, wie Nasenobstruktion, Nasenausfluss und Gesichtsschmerzen/-druck, stellen für die Patienten eine erhebliche Belastung dar und haben negative Auswirkungen auf ihre Lebensqualität (z. B. Schlafstörungen, psychische Beeinträchtigung, körperliche Beschwerden/Schmerzen, Komorbiditäten usw.). Die Auswirkungen von CRS auf das Sozialleben waren größer als bei Angina pectoris oder chronischer Herzinsuffizienz. Die langfristigen Auswirkungen dieser Erkrankung – sowohl in Bezug auf medizinische als auch auf chirurgische Behandlungen – verursachen allein in den USA Kosten von schätzungsweise 30 Milliarden Dollar pro Jahr, wovon 20 Milliarden Dollar auf indirekte Kosten entfallen¹Fokkens et al. (2020). European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology: official organ of the International rhinologic society. https://doi.org/10.4193/rhin20.600. Die Ausgaben für das Gesundheitswesen sind bei CRS wesentlich höher als bei anderen Krankheiten wie Magengeschwüren, akutem Asthma und Heuschnupfen. Die prädisponierenden Faktoren für CRS werden immer noch diskutiert und erforscht, doch die Belege, die CRS mit Umweltverschmutzung und Rauchgewohnheiten in Verbindung bringen, deuten darauf hin, dass die Krankheit auch in den kommenden Jahren eine Belastung darstellen wird. Daher ist es für die Patienten und die Gesellschaft von größter Bedeutung, den Bedarf in folgenden Bereichen zu decken.

Welcher Bedarf von CRS-Patienten ist bisher nicht gedeckt?

Mangelndes Bewusstsein für die Krankheit und ihre Belastung

In den jüngsten Leitlinien zu CRS (EPOS2020 und ICAR-RS 2021) wird festgehalten, dass eine positive Diagnose der Krankheit klar definierte subjektive und objektive Kriterien umfasst. Die subjektiven Kriterien beziehen sich auf die klinische Vorgeschichte des Patienten (z. B. mehr als 12 Wochen andauernde Symptome, nasale Obstruktion usw.), die vom Arzt klinisch beurteilt wird. Die objektive Beurteilung erfolgt mit Hilfe eines speziellen Instrumentariums, z. B. eines Nasenendoskops oder einer Computertomographie (CT-Scan), um konkrete Anzeichen für eine Entzündung und/oder Eiterbildung in den Nasennebenhöhlen zu finden. Die meisten Patienten mit CRS-Symptomen werden zunächst in der Primärversorgung diagnostiziert. Allerdings verfügen die meisten Hausärzte jedoch nicht über die nötige Ausbildung oder Ausstattung, um eine Nasenendoskopie durchzuführen, und verlassen sich daher bei der Diagnose allein auf die Symptome. Eine Studie aus dem Jahr 2022 zeigte, dass nur 26 % der CRS-Patienten in der Ambulanz des Universitätskrankenhauses von Leuven (Belgien) innerhalb des ersten Jahres nach Auftreten der Symptome mit CRS diagnostiziert wurden²Viskenset al. (2022). Multiple reasons underlaying uncontrolled disease in the majority of chronic rhinosinusitis patients. Frontiers in Allergy, 3, 1048385. https://doi.org/10.3389/falgy.2022.1048385. Die Kombination aus mangelndem Bewusstsein, mangelndem Wissen über CRS und mangelnder geeigneter Ausstattung führt zu Fehldiagnosen bei Patienten, was zu einer verzögerten oder falschen Behandlung der Krankheit führt.

Unzulänglichkeiten bei der Behandlung von Patienten mit CRS

Nach den jüngsten Leitlinien zur Behandlung von CRS gelten intranasale Kortikosteroide (INCS) als erste Behandlungslinie, die für alle Patienten mit CRS empfohlen wird, wobei orale Kurzzeitkortikosteroide eine Alternative für bestimmte Patienten darstellen können.

Die übermäßige Verschreibung von Antibiotika aufgrund mangelnder Kenntnisse über CRS und seine Behandlung in der Primärversorgung steht im Widerspruch zu den Leitlinien, die Makrolidantibiotika nur dann als Behandlungsoption empfehlen, wenn INCS unwirksam sind. In den USA wird CRS bei 7,1 % der Konsultationen in der Primärversorgung angegeben, bei denen ein Antibiotikum verschrieben wird, und ist damit die häufigste Diagnose im Zusammenhang mit dem Einsatz von Antibiotika in der Primärversorgung³Hopkins et al. (2019). Antibiotic usage in chronic rhinosinusitis: analysis of national primary care electronic health records. Rhinology, 57(6), 420-429. https://doi.org/10.4193/rhin19.136. Auch in einer früheren britischen Studie wurde festgestellt, dass 91 % der Antibiotika für diese Krankheit verschrieben wurden⁴Philpott et al. (2018). Current use of baseline medical treatment in chronic rhinosinusitis: Data from the National Chronic Rhinosinusitis Epidemiology Study (CRES). Clinical Otolaryngology, 43(2), 509-524. https://doi.org/10.1111/coa.13012. Die Fehlbehandlung von Patienten ist einer der Hauptgründe für negative Behandlungsergebnisse und das Wiederauftreten der Krankheit. So werden beispielsweise im Vereinigten Königreich pro Jahr durchschnittlich vier Hausärzte aufgesucht, bevor eine Überweisung an einen Spezialisten⁵Philpott et al. (2018). Current use of baseline medical treatment in chronic rhinosinusitis: Data from the National Chronic Rhinosinusitis Epidemiology Study (CRES). Clinical Otolaryngology, 43(2), 509-524. https://doi.org/10.1111/coa.13012 und damit die richtige Behandlung erfolgt.

Grenzen der verfügbaren Behandlungen

Auch wenn die CRS-Patienten auf den richtigen Behandlungspfad verwiesen werden, stellt sich ihnen oft ein anderes Problem: die fehlende Heilung der Krankheit. Heute wird geschätzt, dass trotz zahlreicher Behandlungsrichtlinien bis zu 40 %⁶Viskenset al. (2022). Multiple reasons underlaying uncontrolled disease in the majority of chronic rhinosinusitis patients. Frontiers in Allergy, 3, 1048385. https://doi.org/10.3389/falgy.2022.1048385 der CRS-Patienten weiterhin unter lästigen Symptomen leiden, trotz leitliniengerechter Behandlungsmöglichkeiten wie der funktionellen endoskopischen Sinus-Chirurgie. Patienten können sich daher fast sicher sein, dass die Krankheit in Zukunft erneut auftreten wird.

Die erste Behandlungslinie mit INCS hat eine sehr geringe systemische Wirkung und wird auch nach chirurgischen Eingriffen weiterhin empfohlen (zweite Behandlungslinie für CRS-Patienten mit anhaltenden Symptomen trotz adäquater medizinischer Behandlung). Die Behandlung zielt auf die Entzündungswege in der Nasenhöhle mit dem Ziel, die Entzündung zu reduzieren. Die geringe systemische Wirkung und die Schwierigkeit, das Medikament in die Nasennebenhöhlen zu bringen, führen dazu, dass das Medikament mehrmals täglich und über lange Zeiträume hinweg angewendet werden muss, wobei die therapeutische Wirkung erst nach einigen Wochen einsetzt. Diese Faktoren tragen dazu bei, dass die Therapietreue gering ist: Etwa 29 %⁷Viskenset al. (2022). Multiple reasons underlaying uncontrolled disease in the majority of chronic rhinosinusitis patients. Frontiers in Allergy, 3, 1048385. https://doi.org/10.3389/falgy.2022.1048385 der Patienten nehmen das Medikament nicht ein und ganze 80 % der Patienten verwenden INCS⁸Philpott et al. (2018). Current use of baseline medical treatment in chronic rhinosinusitis: Data from the National Chronic Rhinosinusitis Epidemiology Study (CRES). Clinical Otolaryngology, 43(2), 509-524. https://doi.org/10.1111/coa.13012 gar nicht. Dies führt zu Frustration bei den Patienten und schlechten Behandlungsergebnissen.

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Neue Behandlungen und innovative Ansätze wie Biologika, die Bewertung des Endotyps und neue Geräte zur Verabreichung von Medikamenten (z. B. medikamentenfreisetzende Stents, Exhalationssysteme, Ultraschallvernebler usw.) werden entwickelt, um diese Probleme anzugehen. Zu den wichtigsten Innovationen gehören die neuen Verabreichungsmethoden, welche letztlich darauf abzielen, die Ergebnisse für Patienten zu verbessern, indem sie die wirksame Verabreichung der INCS an die betroffenen Regionen sicherstellen. Die Verwendung dieser neuen Verabreichungsmethoden ist jedoch nicht unproblematisch, insbesondere bei Patienten, die sich keiner Nasennebenhöhlenoperation unterzogen haben. Eine weitere vielversprechende Lösung sind Biologika (z. B. Dupilumab, Mepolizumab und Omalizumab), welche die Immunantwort modulieren und die Entzündung bei CRS-Patienten systemisch reduzieren sollen. Biologika haben in den letzten Jahren große Fortschritte gemacht, funktionieren aber auch heute nur begrenzt. Erstens heilen Biologika CRS nicht. Es handelt sich um eine symptomatische Behandlung, die eine langfristige Anwendung (wöchentliche oder monatliche Injektionen) erfordert, was für den Patienten lästig sein kann. Zweitens sind die verfügbaren Biologika sehr spezifisch für einen CRS-Subtyp (Entzündung vom Typ 2), der in der westlichen Bevölkerung nur etwa 30 %⁹Fokkens et al. (2020). European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2020. Rhinology: official organ of the International rhinologic society. https://doi.org/10.4193/rhin20.600 der Patienten ausmacht. Und schließlich können die oft hohen Behandlungskosten sowohl für die Patienten als auch für die Gesundheitssysteme zusätzliche Herausforderungen in Bezug auf den Zugang und die Wirtschaftlichkeit mit sich bringen.

Trotz der jüngsten Fortschritte im CRS-Versorgungsmanagement gibt es immer noch einen erheblichen ungedeckten Bedarf zu decken. Zum einen sollte die Begleitung von CRS-Patienten verbessert werden, indem die Behandlungspfade, die ärztliche Ausbildung und die Patientenaufklärung verbessert werden, um die korrekte Verschreibung, Annahme und Einhaltung der Behandlung zu fördern. Zum anderen sollten wirksamere und lang anhaltendere Behandlungen, welche die zugrunde liegenden Ursachen von CRS angehen, entwickelt werden. Dabei sollten personalisierte Ansätze unter Verwendung spezifischer Biomarker zum Einsatz kommen, um präzise CRS-Endotypen anzusprechen und die Behandlungsergebnisse der Patienten zu verbessern. Alcimed begleitet Sie gerne, wenn Sie die unerforschten Gebiete rund um CRS zu erkunden möchten. Zögern Sie nicht, unser Team zu kontaktieren!

Über den Autor, 

Pedro, Consultant in Alcimeds Healthcare Team in Frankreich